Volkshilfe

Basisdaten Einrichtung:

Anrede
FrauHerr

Titel

Familienname (Pflichtfeld)

Vorname (Pflichtfeld)

Bezeichnung Einrichtung (Pflichtfeld)

Kostenstelle (Pflichtfeld)

Adresse (Pflichtfeld)

PLZ (Pflichtfeld)

Ort (Pflichtfeld)

Telefon (Pflichtfeld)

Fax

E-Mail (Pflichtfeld)

Kontaktperson (Pflichtfeld)

Daten der/des Geschädigten:

Anrede
FrauHerr

Titel

Familienname (Pflichtfeld)

Vorname (Pflichtfeld)

Adresse (Pflichtfeld)

PLZ (Pflichtfeld)

Ort (Pflichtfeld)

Telefon (Pflichtfeld)

Fax

E-Mail

Angaben zur / zum VerursacherIn des Schadens:

Familienname (Pflichtfeld)

Vorname (Pflichtfeld)

Personalnummer (Pflichtfeld)

Funktion (Pflichtfeld)

Art des Schadens:
PersonenschadenSchaden an Eigentum von KundInnenFeuer / SturmLeitungswasserGlasbruchEinbruch

Sonstiges

Angaben zum Schaden:

Schadenstag (Pflichtfeld)

Schadenszeit (Pflichtfeld)

Schadensort (Pflichtfeld)

Schadenshergang

Dateiupload

Beschädigte / Gestohlene Gegenstände (genaue Auflistung mit Alter)

Behördliche Aufnahme:
Behördliche Aufnahme
JaNein

Aktenzahl

Posten

Folgende Unterlagen folgen per Post

Bankverbindung:
Bitte geben Sie die für eine allfällige Versicherungsleistung relevante Bankverbindung an. Volkshilfe Einrichtungskonto, Kundenkonto oder Lieferantenkonto.

Kontoinhaber

BLZ

IBAN

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